会員登録 - JDHL


当連盟に入会ご希望の方は,下記の項目に必要事項をご記入頂き,
このフォームの一番最後にある「登録」ボタンをクリックして下さい.

なお,E-mailアドレスをご記入頂いた方には,入会手続き完了後,
電子メールにてお知らせいたします.

ご質問等は,下記までお問い合わせ下さい.

E-mail jdhl@oral-medicine.or.jp

氏 名
フリガナ
ローマ字表記
性 別 Male       Female
コールサイン
生年月日 年  月 
出身校
住 所 (自 宅) 〒 

(診療所) 〒 

TEL (自 宅)
(診療所)
FAX (自 宅)
(診療所)
E-mail
URL
使用周波数
コメント

 ……… ご記入頂いた項目内容を送信します.

 ……… ご記入頂いた項目内容をクリアします.